推行门诊共济因医保基金不够用？参保人吃亏？广东医保局回应？
据南方都市报报道，根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，广东实施门诊保障模式改革。
广东省为什么推进门诊保障模式改革，主要想解决哪些问题？门诊保障模式改革实施后，参保人保障的提高体现在哪些方面？改革是因为“医保基金不够用”吗？近日，广东省医保局回应了公众关注的热点问题。
回应：改革是因为“医保基金不够用”吗？
事实并非如此。不动用滚存结余，广东省职工医疗保险统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。
广东省此次改革的目的是进一步提高广东职工医保的门诊共济保障。通过基金内部结构调整，在不额外筹集资金、不增加单位和个人缴费负担的情况下，提高了门诊保障水平。
普通门诊整体待遇的提高带来了保障的增加。涉及的资金来源既有个人账户的调剂，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险人人参与、人人享有。从我省门诊费用规模来看，仅仅减少个人账户是不够的。长期来看，统筹基金将承担更多的支出责任。事实上，医保基金的稳健运行为职工门诊互助保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人员门诊保障、提高基金使用效率、实现更加公平可持续的制度奠定了坚实基础。
回应：“个人账户入账少”，而且是亏损？
改革后，参保人的个人账户当期大部分会减少，但改革后门诊待遇会更好，真正生病的人和老年人受益更多。
一是个人账户减少了，而互助保障水平提高了。普通门诊增加的统筹报销待遇高于个人账户，部分城市还同步提高了门诊特定病种和住院待遇。
二是保留了个人账户制度，历史结余仍以个人为主，可继续用于个人门诊就医和药店购药。改革后仍可保原保，使用范围有所扩大。
第三，核算方式更加公平。在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部纳入统筹基金。退休人员个人账户按定额统一纳入统筹基金，实现了同地区、同人群的公平统一和基本一致。
总的来说，大家既要算小账，也要算大账。改革后，统筹基金得到了加强，生病后可以通过统筹基金报销。大家互相帮助，保障会更充分。既要算眼前账，也要算长远账。每个人都<爱尬聊_百科>有老有病，年轻健康。虽然现在医生不多，但是疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性的看到收益机制和保险机制的区别。在社会医疗保险的大框架下，个人账户中的资金是“医疗费用”，而不是工资收入或福利。当我们年老多病的时候，依靠个人账户和个人积累总是有限的。我们都需要坚实而可持续的医疗保险来实现社会互助，帮助化解疾病风险，从长远来看，我们都将受益于这项改革。
根据国家统一安排，改革后退休人员个人账户计入改革实施当年统筹地区基本养老金平均水平。我省在国家基础上，将2021年退休人员个人账户月储存额提高到城镇基本养老金月平均储存额的2.8%，并尽量减少个人账户的减少
然而，随着我国社会主要矛盾的变化和基本医疗保险制度的不断完善，“个人账户保门诊小病”的局限性日益凸显，出现了参保职工“没病花不完，没病用不了”的情况。
一方面，80%以上的个人账户资金存在身体健康的年轻人和健全人的账户中，一些年轻人在个人账户中存了几万元；另一方面，退休人员和患病人员的平衡不够，自费门诊患者负担重。特别是患有慢性病的退休人员，更是渴望建立普通门诊统筹。需要注意的是，职工医保的个人账户是自我保障的，无法起到社会保险互助的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人员之间的互助，全社会共同分担和化解疾病风险，实现健康人扶病、年轻人扶老、收入相对高的人扶收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，更具支持性。如果个人账户占用大量资金，医保的共济功能就会大打折扣。
2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》号，在全国范围内部署门诊互助保障制度改革。根据国家任务部署，此次实施门诊互助保障改革，一方面保留职工医保的个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金的保障功能，进一步完善门诊互助待遇，切实帮助患病和需要治疗的群众，完善机制上的保障短板， 并且减负效果更加明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。 同时，改革也增强了统筹基金的支撑能力和保障功能。在医疗费用持续增长和人口老龄化的趋势下，制度的长期健康发展和参保的人权利益更有保障。
回应：改革后，参保人保障的提高体现在哪些方面？
一是互助互济功能明显提升。这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材的保障范围；扩大普通门诊范围，允许城市将职工可选择的定点门诊从基层扩大到各级医疗机构；在继续坚持门诊不设最低支付标准的基础上，提高了在职职工和退休人员门诊支付比例和年度最高支付限额；部分城市同步提高门诊特定疾病待遇。门诊需求多、患病多的参保职工明显受益，尤其是患慢性病的，往往减免数百元或报销数千元甚至数千元。
二是职工医保个人账户家庭互助。个人账户使用范围由参保人本人扩大到本人、配偶、父母、子女。身体健康、少生病的职工可以将个人账户与家庭成员关联起来，为子女和老人支付看病、购药费用，保障范围更广，实现统筹基金的“大互助”和个人账户家庭的“小互助”。
三是适当扩大个人账户使用范围。改革后，个人账户可用于支付个人在定点医疗机构发生的医疗费用、个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用以及参加城乡居民医保的配偶、父母、子女的个人缴费，效率更高、覆盖面更广。
人均报销金额已在
比如广州58岁的退休职工华杰，2022年11月到广州市第一人民医院门诊做了一次肺部CT，医疗费用共计480多元。当时CT、MRI等项目还没有纳入门诊统筹，需要华姐全权负责。最近，她在“杨康”之后去医院做CT，发现了同样的项目。她只给了140元，统筹基金支付70%。华姐说：“我以前做的事没报销，现在相对比以前好了。”
回应：改革后，看病和买药是否不方便？
为方便参保群众享受门诊待遇，我省多渠道积极拓展和完善医疗药品保障服务：一是建立了国家谈判药品“双渠道”管理机制。拓展参保患者购药渠道，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围。参保患者可凭定点医疗机构开具的处方在“双渠道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构同等的报销政策，更好地满足参保患者的用药需求。二是将“互联网”复诊纳入医保支付范围。参保人回提供“互联网”医疗服务的定点医疗机构就诊时，医保基金将按照线上线下一致的原则支付规定的体检费和药费，方便参保人就医和购药。三是落实“长处方”医保报销政策。医保政策支持定点医疗机构根据参保患者需求，适当延长门诊单处方用药天数，最长不超过12周。
药物递送之家
以广州为例，正在推行药品“双渠道”机制。目前已上线16家“双渠道”定点医院和30家“双渠道”定点药店，覆盖291种药品。参保人在医院开具处方，到定点药店转账，在定点药店取药，享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部分采取“单向支付”，不纳入普通门诊年度报销限额。同时，参保人因常见病、慢性病、门诊特定疾病可前往医保互联网医院复诊，足不出户即可在线完成处方和实时医保报销。医保报销标准线上线下一样，药品送货到家。
回应：个人账户改革是否违反相关规定？
《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》是按照规范性文件制定程序制定的。0755至79000次，书面征求了省直有关部门和市的意见。2021年10月22日至11月4日，在我局官网公开征求公众意见。考虑到经济社会发展的长远需要，充分吸收了社会各界的合理意见，通过了省司法厅的合法性审查。2021年12月，经省政府常务会议审议通过。
7.有网友称个人账户改革违反《实施办法》等。对此你怎么看？
第一，国家从未发布过通过网络传播的《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》等相关文件。
二是我省个人账户改革符合发展方向。改革职工个人医保账户，进一步完善医保门诊互助保障机制，是落实党中央、国务院深化医疗保险制度改革决策部署的重要举措，是《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》的重要内容，在全国范围内统一部署。推进这项改革，有利于进一步完善互助共担的职工医保制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。
