警惕老年人“沉默性缺氧”？

论文，奥米克隆的毒力“重不重”？中日友好医院副院长、呼吸与危重症医学科主任、国家呼吸医学中心副主任曹斌给出的答案是：“较轻但不轻微。”12月21日晚，曹斌做客中国呼吸科直播间，来自垂直媒体《呼吸世界》。当谈到新冠肺炎病重死亡的话题时，他脸上的疲惫难以掩饰。

在他看来，从统计学上讲，与Delta株<爱尬聊_百科知识>相比，Omicron感染的入院率、ICU入住率、机械通气量和死亡风险都有所下降。然而，由于其传输功率远远超过达美，随着感染人数的增加，它将导致更多的超额死亡。

他引用美国的报告称，奥米克隆疫情爆发前8周，美国有2294人超量死亡，远高于德尔塔疫情爆发前23周的1975人。"奥米克隆造成的死亡总数不容忽视."曹斌说，“每个医院呼吸科的医生都很清楚，奥米克隆引起的病毒性肺炎很多，有的还很严重。”

曹斌建议，易感人群在发病初期应尽早进行抗病毒药物治疗，并做好用手指血氧计监测严重程度的准备。他提到，一些老年人在严重缺氧时仍然没有明显的胸闷和呼吸困难。"这是非常危险的，需要立即吸氧."

Omicron在感染后一周可导致病毒性肺炎。

曹斌说，中友谊医院统计的奥米克隆近期的一些轻症病例显示，大部分患者在5到7天内可以实现核酸转阴，只有10%的患者在7天以上转阴。重疾意味着死亡的可能，包括基础疾病的加重。

轻度奥米克龙病的临床特征。中日友好医院供图

“我们也看到，大量患者的重症确实是由病毒性肺炎引起的，多发生在易感人群，如65岁以上人群、肥胖、合并基础疾病、肿瘤、免疫缺陷等。但最可怕的是，没有明显基础疾病的患者也会引起奥米克隆病毒性肺炎。”曹斌分享的4例奥米克隆病毒肺炎病例中，有一位50岁男性，无明显基础疾病，有一位48岁男性，接种了三剂疫苗，但有十年肥胖和高血压病史。

奥米克隆病毒性肺炎的特点是感染后一周，在影像学上表现出特征性的特点，即双肺弥漫性毛玻璃影。“现在我们已经看到很多重症患者出现严重的呼吸衰竭，俯卧位机械通气，甚至病毒引起的休克。”曹斌说。

据曹斌介绍，新冠肺炎病的严重程度是由病毒感染和宿主反应决定的。直接机制是病毒感染和复制引起的细胞死亡和组织损伤，间接机制是宿主异常免疫反应和细胞因子风暴引起的继发性器官损伤。

这意味着在疾病的不同阶段使用不同的药物：早期使用抗病毒药物，尽快抑制病毒复制，会显著减少细胞和组织损伤，这是治疗的重点；当病毒复制下降时，需要使用免疫调节药物和针对高热咳嗽的对症药物，高危人群应密切监测其生命体征。对于缺氧严重的患者，可以采用俯卧位，有助于改善血氧。

他还特别提到，当患者出现黄痰时，不能等同于细菌感染，痰色改变，只能说明气道分泌物中有大量脱落的炎症细胞。在没有明确的细菌感染证据时，不建议使用抗菌药物。

抗病毒治疗的最佳时间窗：发病后三到五天。

曹斌强调，发病后三到五天是抗病毒治疗的最佳时间，而新冠肺炎引起的病毒性肺炎往往在发病后一周。此时已经超出了抗病毒治疗的最佳“时间窗”。目前没有临床研究给出肯定的答案，部分患者可能会从中受益。需要考虑基础疾病、氧合、炎症等指标对患者进行分层，进行详细研究。

曹斌在线讲座。视频scr

曹斌列举了一系列临床试验数据，总结了目前市场上几种小分子抗病毒药物的使用情况：nematvir/ritonavir、Remdesivir、Monopinavir适用于高危因素的轻/中度患者；Remdesivir也适用于不需要机械通气的重症患者；Ensitrelvir在日本已被批准紧急使用，适用于轻/中度症状但不属于高危人群。三期临床试验表明，它可以显著缩短核心临床症状的缓解时间，并显著降低病毒载量，比奈。Alfred Matvey/ritonavir的药物相互作用较少。

至于在国内已经获批的阿夫定，曹斌认为，其作用机制和作用靶点目前还不是特别清楚，临床研究结果还没有发表。与上述抗病毒药物相比，临床证据链并不充分。

在问答环节，当被问及不同类型的抗病毒药物联合应用对重症患者是否有效时，曹斌坦言，目前国内新冠肺炎抗病毒药物只有两个靶点可用，还没有人研究过两种药物联合应用治疗新冠肺炎的重症患者。他的语气渐渐激动起来，“抗病毒药物不是神奇的药物，只能在一定程度上抑制病毒复制。重疾是什么概念？病毒导致宿主体内大量细胞死亡。抗病毒药又有什么用…给病人抗病毒药可能就决定了生死。当细胞死亡足够多的时候，死亡是抗病毒药物无法改变的命运。”

曹斌说，当情况严重需要插管时，患者存活的机会很小。目前，俯卧位保护性肺通气策略更被接受。全程接种疫苗、早期使用抗病毒治疗、血氧监测都是预防重症非常重要和有效的措施。

警惕老年人“无声缺氧”

复旦大学附属华山医院感染科主任、国家感染性疾病医学中心主任张文泓也参加了直播，就抗流感药物的研究进展做了主题演讲。“流感的诊断和治疗特别关注弱势人群，所有流感的经验都毫无例外地适用于新冠肺炎。”张文泓说，流感的抗病毒治疗必须在发病48小时内进行，以有效降低住院和ICU的风险，而他的团队的研究表明，新冠肺炎治疗在3天内、5天内或超过5天的最终效果是完全不同的。

张文泓的在线讲座。视频截图

张文泓和曹斌一样，注意到一些老年患者送医院太晚了，因为他们对缺氧没有反应，甚至根本没有感到胸闷或呼吸困难。这种现象可以称为“无声缺氧”。他举例说，九十多岁的人躺在床上一动不动，发现异常时已经缺氧很久了。尤其是对于子女工作繁忙，由阿姨照顾的老人来说，“无声缺氧”的风险可能更高。

“如果缺氧不能在短时间内得到纠正，患者很容易进展为重症肺炎。”张文泓强调，要提高发现严重风险的门槛，建议居委会或企业给每个有老人的家庭发一个脉搏血氧仪。

此外，他建议基层医院必须积极开展“就地救治”，具备提供基础氧疗、小剂量激素、俯卧位通气的能力，为新冠肺炎疫情分级诊疗打下良好基础，避免医疗资源流失，使上级医院能够及时救治危重患者，或者即使上级医院出现流失，患者也可以回到基层医院解决问题。

“一个机制的改变，可能会让很多人受益，不同级别的医生，尤其是基层医生，可以发挥更大的作用。”因此，他希望各医院和有床位的科室做好新冠肺炎患者的培训和培养工作，特别是呼吸科、感染科和重症监护室的医生。

患有免疫性疾病或免疫抑制剂的人可以接种新冠肺炎疫苗吗？张文泓说，没有必要犹豫，国际共识是应该接种疫苗。他说他的研究小组已经完成了最大规模的疫苗接种

“虽然使用免疫抑制剂会在一定程度上降低接种疫苗后的抗体滴度，但这并不是不接种疫苗的理由，因为不接种疫苗，感染的风险会更大。”张文泓建议，这类患者在接受同种异体加强注射时，应选择蛋白重组疫苗，比活疫苗风险更低，应再次咨询专科医生。

张文泓说，他目前正在和相关学会准备一个疫苗接种流程，供大家从循证医学的角度参考。

根据病情分类推荐或不推荐的治疗药物。资料来源：世卫组织新冠肺炎戒毒指南